Reumatoïde artritis: fysiotherapie en beweeginterventies

Deel A — Klinisch

1. Samenvatting en kernaanbevelingen

Bewegen is bij reumatoïde artritis veilig en effectief en hoort vanaf de diagnose te worden aangeboden, parallel aan de medicamenteuze behandeling. Dynamische oefentherapie (aeroob en kracht) verbetert de aerobe capaciteit (gepoolde effectgrootte 0,99; 95%-BI 0,29 tot 1,68 voor kortdurende aerobe training) en de spierkracht zonder nadelig effect op ziekteactiviteit of radiologische schade [7]; de meta-analyse achter de EULAR-beweegaanbevelingen vindt matige effecten op cardiovasculaire fitheid (SMD 0,56; 95%-BI 0,38 tot 0,75) en spierkracht (SMD 0,54; 95%-BI 0,35 tot 0,72) [6], en oefening volgens de bewegingsrichtlijnen verlaagt de ziekteactiviteit zelfs licht (SMD 0,19; 95%-BI 0,05 tot 0,33; hoge tot matige zekerheid) [23]. Krachttraining verbetert kracht en functie (HAQ −0,22) zonder meer uitval of bijwerkingen [8]; hoog-intensieve training is niet beter dan laag-intensieve voor functie of ziekteactiviteit, wel voor kracht en aerobe capaciteit, en is veilig [26]. Een op maat gemaakt hand-oefenprogramma verbetert de handfunctie (verschil 4,3 punten op de Michigan Hand Outcomes Questionnaire; 95%-BI 1,5 tot 7,1) en is kosteneffectief [14]. Fysieke activiteit vermindert vermoeidheid (SMD −0,36; 95%-BI −0,62 tot −0,10; matige zekerheid) [13] en depressieve klachten (SMD −0,49; 95%-BI −0,70 tot −0,28; matige zekerheid) [28]. Voor de kleine groep met ernstige functionele beperkingen toont de Nederlandse L-EXTRA-trial dat langdurige, gesuperviseerde oefentherapie effectiever is dan gebruikelijke zorg (patiëntspecifieke klacht −1,7; 95%-BI −2,4 tot −1,0; loopafstand +56 m; 95%-BI 38 tot 75) [19], wat sinds 1 januari 2025 vergoeding uit het basispakket draagt [R10].

Drie ordeningsbesluiten dragen dit document. Ten eerste is de richtlijnlaag sinds de vorige versie fundamenteel veranderd: waar de bekendste RA-richtlijnen (EULAR en ACR) uitsluitend farmacologisch waren, heeft de ACR in 2023 een aparte richtlijn voor oefening, revalidatie en integratieve interventies gepubliceerd, met als enige sterke aanbeveling 'consistent engagement in exercise' op matige zekerheid en met voorwaardelijke aanbevelingen voor fysiotherapie, ergotherapie, handoefening en gewrichtsbescherming [21,R4]; de EULAR-zelfmanagementaanbevelingen (2021) en de EULAR-beweegaanbevelingen (2018) leveren de Europese laag [R1,R2] en de KNGF-richtlijn (2018, modulair herzien 2024) de Nederlandse invulling met dosering, indicatiestelling en afradingen [R7]. Ten tweede is de winst van fysiotherapie vooral functie, kracht, conditie, vermoeidheid en welbevinden; de ziekteactiviteit wordt door de DMARD-behandeling bepaald, en de reumatoloog stuurt daarop [2,3]. Ten derde is de Nederlandse organisatie van zorg drieledig (indicatie 1, 2 en 3 van de KNGF-richtlijn), waarbij alleen indicatie 3, ernstige basale functionele beperkingen, langdurige begeleiding en basispakketvergoeding rechtvaardigt [R7,R10].