Chronische pijn en centrale sensitisatie: fysiotherapie en revalidatie

Deel A — Klinisch

1. Samenvatting en kernaanbevelingen

De behandeling van chronische pijn met nociplastische kenmerken is actief, educatief en biopsychosociaal, en het primaire doel is functioneren en zelfmanagement, niet pijnvrijheid. Beweeg- en oefentherapie vermindert pijn en verbetert functie en is veilig: bij chronische lage rugpijn is het effect op pijn ten opzichte van geen behandeling, gebruikelijke zorg of placebo klinisch relevant (gemiddeld verschil −15,2 op een schaal van 100; 95%-BI −18,3 tot −12,2; matige zekerheid), het effect op functie klein (−6,8; 95%-BI −8,3 tot −5,3) [7]; over alle chronische pijnaandoeningen heen is de richting consistent gunstig en de kwaliteit van het bewijs laag [6]. Pijneducatie werkt vooral in combinatie met beweging: samen met fysiotherapie verbetert zij pijn (gewogen gemiddeld verschil 1,32 op 10; 95%-BI 1,08 tot 1,56; matig) en beperking (3,94 op de RMDQ; 95%-BI 3,37 tot 4,52; matig), als losstaande interventie is het effect op pijn onzeker (0,73; 95%-BI −0,14 tot 1,61; laag) [11]. Cognitieve gedragstherapie geeft kleine, over een grote bewijsbasis consistente winst op pijn, beperking en distress [8]; ACT werkt vooral op acceptatie en functioneren, niet op pijnintensiteit [17]. Cognitiegerichte, gecombineerde revalidatie geeft de sterkste en meest duurzame RCT-signalen [16,18], al is zij bij ernstig invaliderende lage rugpijn niet superieur aan een interdisciplinair pijnprogramma [22]. Interdisciplinaire biopsychosociale revalidatie is bij chronische lage rugpijn effectiever dan gebruikelijke zorg voor pijn en beperking (matige zekerheid) en vergroot ten opzichte van fysieke behandeling de kans op werkhervatting [9].

Twee ordeningsbesluiten bepalen hoe dit document zijn eigen titel draagt. Ten eerste is "centrale sensitisatie" in de gelezen richtlijnen geen diagnose maar een mechanisme-concept [R1,R2]; dit document gebruikt haar als verklarend mechanisme en als reden om de behandeling anders in te richten, niet als diagnose waarop wordt geïndiceerd. Ten tweede is NICE NG193 een van de meest uitgesproken richtlijnen in deze serie: zij beveelt gesuperviseerde groepsoefentherapie aan met haar sterkste formulering ("Offer") en raadt TENS, ultrageluid, interferentietherapie en biofeedback expliciet af "because there is no evidence of benefit", naast vrijwel de volledige medicamenteuze standaardbehandeling [R1]. Wat overblijft is grotendeels het fysiotherapeutische en psychologische domein, ingebed in stepped of matched care [R2,R7] en in het Nederlandse KNGF-standpunt dat de focus legt op fysiek functioneren en zelfmanagement op de lange termijn [R6].