Hallux valgus en hallux rigidus

Deel A — Klinische evidence-synthese

Deel A is opgesteld om zelfstandig leesbaar en toepasbaar te zijn, zonder dat de lezer aanvullende informatie hoeft op te zoeken. De methodologische verantwoording staat in Deel B.

1. Samenvatting en kernaanbevelingen

In-tekstverwijzingen [n] verwijzen naar de genummerde bronnenlijst (Vancouver; DOI/PMID geverifieerd via PubMed). Bewijszekerheid is per uitkomst met GRADE beoordeeld en vertaald naar de zes-tier-ladder (S/A/B/C/M/X). De tiers in dit concept zijn VOORLOPIG.

Dit document behandelt twee veelvoorkomende, verschillende aandoeningen van de grote teen. Hallux valgus is een laterale scheefstand van de grote teen met een uitstekend 'bunion' (mediale exostose van het eerste middenvoetsbeentje), die pijn en schoenproblemen kan geven. Hallux rigidus is een artrose van het eerste metatarsofalangeale (MTP-)gewricht met een pijnlijke, toenemend stijve grote teen en dorsale osteofyten [4].

Voor hallux valgus geldt: conservatieve behandeling (voetorthesen, nachtspalken, schoenaanpassing) corrigeert de scheefstand niet en is niet aantoonbaar beter dan geen behandeling voor de deformiteit; een orthese geeft wel kortdurende symptomatische verlichting [1,2]. Een landmark-RCT (n=209) toonde dat chirurgie (distale chevron-osteotomie) effectiever is dan een orthese en dan afwachten voor de pijn bij een pijnlijke bunion (pijnverschil op 1 jaar ten opzichte van afwachten −19; 95%-BI −28 tot −10; orthese versus afwachten op 6 maanden −14; 95%-BI −22 tot −6), met op 1 jaar 83% verbeterd na chirurgie versus 46% na orthese en 24% na afwachten [1]. De Cochrane-review bevestigt dat orthesen/nachtspalken niet beter zijn dan geen behandeling en dat chirurgie (chevron-osteotomie) gunstiger is, maar dat geen enkele chirurgische techniek superieur is aan een andere en dat een aanzienlijk deel (25% tot 33%) ontevreden blijft, ook wanneer de hallux-valgus-hoek en de pijn zijn verbeterd [2]. Eerlijke voorlichting hierover is essentieel.

Voor hallux rigidus geldt: conservatieve behandeling (activiteitsaanpassing, stevige/stijve schoen, orthese, NSAID's en incidenteel een intra-articulaire corticosteroïd-injectie) is de eerste stap [4]. Bij persisterende klachten bestaan chirurgische opties: een cheilectomie (verwijderen van de dorsale osteofyten) is een eerstelijns chirurgische behandeling voor milde tot matige hallux rigidus met een lage revisiekans (ongeveer 8,8%), terwijl een artrodese van het eerste MTP-gewricht de goudstandaard is voor gevorderde hallux rigidus; de bewijskracht is 'redelijk' (grade B) voor artrodese en 'zwak' (grade C) voor cheilectomie, osteotomie en de diverse arthroplastieken [3,5,6]. [CONSENSUS]

Kernboodschappen: onderscheid hallux valgus (scheefstand) van hallux rigidus (artrose) [4]; begin bij beide conservatief (schoenaanpassing/orthese; bij rigidus ook een stijve zool/NSAID/injectie), met de wetenschap dat dit vooral symptomatisch is [1,4]; verwijs bij persisterende pijn voor chirurgie (osteotomie bij valgus; cheilectomie of artrodese bij rigidus), met eerlijke voorlichting over de restontevredenheid [1,2]. [CONSENSUS]