Stressfractuur van de onderste extremiteit (tibia / metatarsalia)

Deel A — Klinische evidence-synthese

Deel A is opgesteld om zelfstandig leesbaar en toepasbaar te zijn, zonder dat de lezer aanvullende informatie hoeft op te zoeken. De methodologische verantwoording staat in Deel B.

1. Samenvatting en kernaanbevelingen

In-tekstverwijzingen [n] verwijzen naar de genummerde bronnenlijst (Vancouver; DOI/PMID geverifieerd via PubMed). Bewijszekerheid is per uitkomst met GRADE beoordeeld en vertaald naar de zes-tier-ladder (S/A/B/C/M/X). De tiers in dit document zijn VOORLOPIG.

Een stressfractuur (botstress-blessure) ontstaat door herhaalde, submaximale (over)belasting van het bot, dat niet voldoende tijd krijgt om te remodelleren; het is een van de meest voorkomende overbelastingsblessures bij hardlopers en militairen [1,5]. De belangrijkste klinische indeling is die naar laag- en hoogrisico op grond van de anatomische locatie en de neiging tot ongecompliceerde genezing [1].

Laagrisico-stressfracturen (o.a. de posteromediale tibiaschacht, de fibula en de metatarsaalschacht) genezen doorgaans goed met belastingmanagement (relatieve rust, tijdelijke ontlasting en een gefaseerde belastingopbouw) [1,2]. Hoogrisico-locaties (de anterieure tibiacortex — de 'dreaded black line' —, het os naviculare, de basis van het vijfde middenvoetsbeentje, de femurhals, de mediale malleolus, het sesambeen en de talus) hebben een verhoogd risico op vertraagde genezing, non-union of progressie tot een complete fractuur en vragen om een agressievere aanpak (non-weightbearing, immobilisatie of chirurgie) [1,4]. De anatomische locatie is prognostisch: een systematische review en meta-analyse van 76 studies (2.974 botstress-blessures) toonde de kortste terugkeer naar sport voor de posteromediale tibiaschacht (44 dagen; 95%-BI 27 tot 61) en de fibula (56 dagen; 95%-BI 13 tot 100) en de langste voor het os naviculare (127 dagen; 95%-BI 102 tot 151) en de femurhals (107 dagen; 95%-BI 79 tot 135), met de hoogste complicatiekans bij de femurhals, het os naviculare, de anterieure tibiaschacht en het vijfde middenvoetsbeentje; meer dan 90% van de atleten keerde uiteindelijk terug naar sport [2]. Voor hoogrisico-fracturen is het bewijs beperkt: conservatieve behandeling van de anterieure tibia geeft onbevredigende resultaten, chirurgie van de anterieure tibia geeft een hoge symptoomresolutie (87,8%) en terugkeer naar sport (94,7%) maar met een aanzienlijke complicatiekans (27,8%), en bij het os naviculare en het vijfde middenvoetsbeentje geeft chirurgie een snellere terugkeer dan conservatieve behandeling [3,4].

De diagnostiek berust op MRI als goudstandaard (röntgenfoto's missen vroege fracturen), en op de klinische risicostratificatie [2,5]. Preventie en secundaire preventie richten zich op de botgezondheid (energiebeschikbaarheid/RED-S), een geleidelijke belastingopbouw en schokabsorberende inlegzolen [4]. [CONSENSUS]

Kernboodschappen: stratificeer elke (verdachte) stressfractuur naar laag- of hoogrisico-locatie [1]; bevestig met MRI [5]; behandel laagrisico-fracturen met belastingmanagement en hoogrisico-fracturen agressiever (non-weightbearing/chirurgie) [1,4]; en pak de botgezondheid en risicofactoren aan om recidief te voorkomen [4]. [CONSENSUS]