Acute achillespeesruptuur

Deel A — Klinische evidence-synthese

Deel A is opgesteld om zelfstandig leesbaar en toepasbaar te zijn, zonder dat de lezer aanvullende informatie hoeft op te zoeken. De methodologische verantwoording staat in Deel B.

1. Samenvatting en kernaanbevelingen

In-tekstverwijzingen [n] verwijzen naar de genummerde bronnenlijst (Vancouver; DOI/PMID geverifieerd via PubMed). Bewijszekerheid is per uitkomst met GRADE beoordeeld en vertaald naar de zes-tier-ladder (S/A/B/C/M/X). De tiers in dit concept zijn VOORLOPIG.

Een acute achillespeesruptuur is een (meestal complete) scheur van de achillespees, doorgaans door een plotselinge, krachtige belasting (afzetten, springen), met een hoorbare knal, krachtverlies en een palpabele delle als kenmerken [3]. De diagnose is klinisch (Thompson-test, palpabele onderbreking, verlies van plantairflexiekracht); beeldvorming is meestal niet nodig [3].

Het belangrijkste inzicht van de afgelopen jaren is dat een vroege, functionele revalidatie (een brace met vroege belasting en vroeg bewegen) de uitkomsten van operatieve en niet-operatieve behandeling grotendeels gelijk maakt. Zonder vroege bewegingstherapie verlaagt chirurgie de rerupturekans (absolute risicoreductie ~8,8%), maar wanneer een functioneel revalidatieprotocol met vroege range-of-motion wordt gebruikt, zijn de rerupturekansen tussen operatief en niet-operatief gelijk (risicoverschil 1,7%; niet significant) [2]. Een grote meta-analyse (29 studies, ~15.900 patiënten) bevestigt dat chirurgie de (op zichzelf lage) rerupturekans verlaagt (2,3% versus 3,9%; risicoratio 0,43; 95%-BI 0,31 tot 0,60) maar het complicatierisico verhoogt (4,9% versus 1,6%; risicoratio 2,76; 95%-BI 1,84 tot 4,13), vooral door wondinfecties; bij accelererende functionele revalidatie is er geen significant verschil in rerupturekans (risicoratio 0,60; 95%-BI 0,26 tot 1,37) [1]. Een landmark-RCT liet zien dat niet-operatieve behandeling met een versneld revalidatieprotocol klinisch vergelijkbare uitkomsten geeft als operatie, met minder wekedelencomplicaties [3]. Vroege functionele revalidatie geeft daarnaast, ongeacht operatief of niet-operatief beleid, een betere vroege functie (ATRS op 12 weken hoger, gemiddeld verschil 5,11; 95%-BI 2,10 tot 8,12) zonder meer rerupturen [4], en na een operatie zijn vroege belasting en mobilisatie veilig en versnellen ze de terugkeer naar werk en sport [5]. De statistische gelijkwaardigheid in rerupturekans is wel fragiel (een verandering bij enkele patiënten kan het beeld kantelen) [6]. Een grote multicenter RCT binnen de niet-operatieve behandeling (UKSTAR, gipsimmobilisatie versus functionele brace, n=540) vond op 9 maanden geen verschil in ATRS of rerupturekans tussen beide vormen [19], wat de op 12 weken gerapporteerde functionele voorsprong uit [4] op langere termijn nuanceert; dit wordt hier gerapporteerd zonder de tier aan te passen. Twee netwerk-meta-analyses van RCT's (19 respectievelijk 38 studies) bevestigen dat een geaccelereerd functioneel revalidatieprotocol de rerupturekans niet verhoogt ten opzichte van traditionele revalidatie, en dat minimaal invasieve chirurgie in combinatie met functionele revalidatie het gunstigste complicatieprofiel heeft [20,21].

Kernboodschappen: stel de diagnose klinisch [3]; start altijd een vroege, functionele revalidatie [2,4]; neem het besluit operatief versus niet-operatief in gedeelde besluitvorming, met de afweging tussen een licht lagere rerupturekans (operatief) en een lager complicatierisico (niet-operatief) [1]; en bouw de belasting na behandeling criteriagestuurd op [5]. [CONSENSUS]