Kraakbeenletsel en chondropathie van de knie

Deel A — Klinische evidence-synthese

Deel A is opgesteld om zelfstandig leesbaar en toepasbaar te zijn, zonder dat de lezer aanvullende informatie hoeft op te zoeken. De methodologische verantwoording staat in Deel B.

1. Samenvatting en kernaanbevelingen

In-tekstverwijzingen [n] verwijzen naar de genummerde bronnenlijst (Vancouver; DOI/PMID geverifieerd via PubMed). Bewijszekerheid is per uitkomst met GRADE beoordeeld en vertaald naar de zes-tier-ladder (S/A/B/C/M/X). De tiers in dit concept zijn VOORLOPIG.

Gewrichtskraakbeen (hyalien kraakbeen) is een gladde, schokdempende laag met een zeer beperkt eigen herstelvermogen, waardoor een focaal chondraal of osteochondraal defect blijvend kan zijn en op termijn tot vroege artrose kan predisponeren [4,6]. De klachten (pijn, zwelling, soms slot- of blokkadeverschijnselen) en de behandelkeuze hangen af van de grootte, de diepte (gegradeerd met ICRS/Outerbridge), de lokalisatie en de symptomen van het defect, beoordeeld met klinisch onderzoek en MRI [4].

Voor kleine of symptoomarme letsels — vaak toevalsbevindingen — is het beleid conservatief, met belastingmanagement en een gestructureerde revalidatie [6,7]. Voor grote, symptomatische vollediglaags defecten bestaan chirurgische hersteltechnieken, vooral microfracture (marrow stimulation) en autologe chondrocytenimplantatie (ACI/MACI) [1,4]. De trials laten een genuanceerd beeld zien. Beide procedures verbeteren de functie substantieel; in een grote RCT (n=390) bij patiënten die een eerdere behandeling hadden gefaald, verbeterde de Lysholm-score in beide armen (ACI 15,4; 95%-BI 11,9 tot 18,8) zonder verschil tussen ACI en alternatieve chirurgie op 5 jaar (2,9; 95%-BI −1,8 tot 7,5), met meer ernstige complicaties na ACI [1]. Andere gerandomiseerde trials tonen dat matrix-geassocieerde ACI ten opzichte van microfracture non-inferieur is en superieur op de subscores dagelijks functioneren en sport, en op langere termijn een betere structurele reparatie geeft [2,3], terwijl weer een andere trial op 2 jaar geen functioneel verschil vond [8]. Een systematische review met economische evaluatie concludeerde dat ACI kosteneffectief is ten opzichte van microfracture, met betere uitkomsten bij grotere defecten en kortere symptoomduur [4]. Belangrijk en eerlijk te benoemen: de verschillende chirurgische technieken verschillen onderling vaak weinig, en een aanzienlijk deel van het herstel lijkt te worden bepaald door de (langdurige) revalidatie in plaats van door de operatie zelf [6,7].

Kernboodschappen: gradeer het defect (grootte, diepte, ICRS/MRI) [4]; behandel kleine/symptoomarme letsels conservatief met revalidatie en belastingmanagement [6,7]; reserveer chirurgisch herstel (microfracture of ACI/MACI) voor grote, symptomatische defecten, met ACI als kosteneffectieve optie bij grotere letsels [1,3,4]; en investeer altijd in een gestructureerde, langdurige revalidatie, die een groot deel van de uitkomst bepaalt [5,7]. [CONSENSUS]