Patella-(sub)luxatie en patellofemorale instabiliteit

Deel A — Klinische evidence-synthese

Deel A is opgesteld om zelfstandig leesbaar en toepasbaar te zijn, zonder dat de lezer aanvullende informatie hoeft op te zoeken. De methodologische verantwoording staat in Deel B.

1. Samenvatting en kernaanbevelingen

In-tekstverwijzingen [n] verwijzen naar de genummerde bronnenlijst (Vancouver; DOI/PMID geverifieerd via PubMed). Bewijszekerheid is per uitkomst met GRADE beoordeeld en vertaald naar de zes-tier-ladder (S/A/B/C/M/X). De tiers in dit concept zijn VOORLOPIG.

Een patella-(sub)luxatie is een acute laterale ontwrichting van de knieschijf; bij ongeveer 90% van de gevallen scheurt daarbij het mediale patellofemorale ligament (MPFL), de belangrijkste mediale stabilisator [3]. Anatomische risicofactoren — patella alta, een vergrote tibiale-tuberositas-trochleagroeve-afstand (TT-TG), trochleadysplasie en torsieafwijkingen — voorspellen recidief en horen vroeg in kaart te worden gebracht [3].

Het beleid hangt af van eerste versus recidiverende instabiliteit. Na een eerste luxatie (zonder een osteochondrale fractuur of los fragment) tonen de gerandomiseerde trials geen duidelijk voordeel van chirurgie boven conservatief beleid (bracing en quadriceps-/heupversterking), zodat conservatieve behandeling voor de meeste eerste luxaties is aangewezen [1,3]. Bij recidiverende instabiliteit geeft een MPFL-reconstructie de laagste recidiefkans en de beste functiescores: een netwerk-meta-analyse van 13 RCT's vond dat reconstructie het recidief sterker verlaagt dan zowel MPFL-repair (odds ratio 0,42; 95%-BI 0,07 tot 0,72) als niet-operatief beleid (odds ratio 0,09; 95%-BI 0,03 tot 0,32), met een hogere Kujala-score dan niet-operatief beleid (gemiddeld verschil 10,45; 95%-BI 0,41 tot 20,49) [2]. De keerzijde is eerlijk te benoemen: een meta-analyse vond dat operatieve behandeling weliswaar het recidief verlaagt, maar samengaat met een hoger risico op patellofemorale artrose (met de kanttekening van publicatiebias en methodologische beperkingen) [4]. Een osteochondrale fractuur of een los intra-articulair fragment is een primaire chirurgische indicatie [3].

Kernboodschappen: breng de risicofactoren vroeg in kaart [3]; behandel een eerste luxatie zonder osteochondraal letsel conservatief [1,3]; verwijs bij recidiverende instabiliteit voor een MPFL-reconstructie, met eerlijke voorlichting over het artroserisico [2,4]; en opereer primair bij een osteochondrale fractuur [3]. [CONSENSUS]