Revalidatie na elleboogfractuur en olecranonbursitis

Deel A — Klinische evidence-synthese

Deel A is opgesteld om zelfstandig leesbaar en toepasbaar te zijn, zonder dat de lezer aanvullende informatie hoeft op te zoeken. De methodologische verantwoording staat in Deel B.

1. Samenvatting en kernaanbevelingen

In-tekstverwijzingen [n] verwijzen naar de genummerde bronnenlijst (Vancouver; DOI/PMID geverifieerd via PubMed). Bewijszekerheid is per uitkomst met GRADE beoordeeld en vertaald naar de zes-tier-ladder (S/A/B/C/M/X). De tiers in dit concept zijn VOORLOPIG.

Dit document behandelt twee aparte elleboogaandoeningen die in de klinische praktijk bij de (fysiotherapeutische) elleboogzorg samenkomen: de revalidatie na een elleboogfractuur en de olecranonbursitis.

Revalidatie na elleboogfractuur. De elleboog is een van de gewrichten die het meest gevoelig zijn voor posttraumatische stijfheid; het belangrijkste principe is daarom een vroege, beschermde actieve mobilisatie zodra de fractuurfixatie stabiel is [1,2]. Bij intercondylaire distale-humerusfracturen resulteert een open reductie en interne fixatie (ORIF) gevolgd door een vroege mobilisatie in overwegend goede tot uitstekende uitkomsten (in een serie 51 van de 55 gevallen), terwijl niet-operatieve behandeling zonder anatomische reductie en vroege mobilisatie juist tot een pijnlijke, stijve elleboog of pseudartrose leidt [3]. Bij complexe elleboogluxaties met restinstabiliteit maakt een scharnierende externe fixateur een vroege mobilisatie mogelijk, wat belangrijk is om stijfheid te voorkomen [1], en ook na een radiuskopprothese is een vroege mobilisatie essentieel voor het herstel van de bewegingsuitslag en functie [2]. De revalidatie richt zich op een gefaseerde herwinning van de flexie-extensie en de pro-/supinatie, met bewaking van de complicaties die de elleboog typeren: contractuur, heterotope ossificatie en een n.-ulnaris-neuropathie; geforceerd passief rekken wordt in de vroege fase vermeden wegens het risico op heterotope ossificatie [2,3].

Olecranonbursitis. De (niet-septische) olecranonbursitis, een ontsteking van de oppervlakkige bursa over het olecranon (meestal door microtrauma/druk), is doorgaans zelflimiterend en reageert op conservatieve, niet-invasieve maatregelen (relatieve rust, ijs, compressie, een orthese en NSAID's) [4]. Een systematische review (29 studies, 1.278 patiënten) toonde dat niet-chirurgisch beleid significant effectiever en veiliger is dan chirurgisch beleid (chirurgie leidt minder vaak tot resolutie en gaat gepaard met meer complicaties, persisterende drainage en bursale infectie), en dat een corticosteroïd-injectie bij aseptische bursitis het risico op complicaties en huidatrofie verhoogt zonder de uitkomst te verbeteren; een aspiratie verhoogt het infectierisico niet [5]. Corticosteroïd-injecties worden daarom afgeraden, chirurgie (bursectomie/artroscopie) is voorbehouden aan therapieresistente gevallen, en een septische bursitis (infectie) vraagt om aspiratie met kweek en antibiotica [4,5,6]. Naar analogie met andere elleboog-weke-delen-aandoeningen kan een corticosteroïd-injectie de uitkomst zelfs verslechteren (bij laterale epicondylalgie: herstel op 1 jaar relatief risico 0,86; 99%-BI 0,75 tot 0,99) [7].

Kernboodschappen: mobiliseer een gefixeerde elleboogfractuur vroeg en beschermd om stijfheid te voorkomen, met bewaking van heterotope ossificatie en de n. ulnaris [1,2]; behandel een niet-septische olecranonbursitis conservatief en niet-invasief [4,5]; vermijd corticosteroïd-injecties bij aseptische bursitis (complicaties zonder winst) [5]; en sluit bij een olecranonbursitis altijd een septische bursitis uit [5]. [CONSENSUS]

Richtlijnverankering (zie sectie 28) — of liever: het ontbreken daarvan. Voor revalidatie na elleboogfractuur bestaat GEEN gegradeerde, systematisch ontwikkelde richtlijn van enige fysiotherapie- of orthopedievereniging: JOSPT/APTA, AAOS, BOAST en NOV/FMS geven nul treffers, en de pathway-lijst van de BESS is rechtstreeks doorgelopen zonder resultaat. De literatuur bevestigt die leemte expliciet — MacDermid et al. stelden vast dat 'practice patterns in elbow fracture rehabilitation have not been defined' [R3]. Wat er wél is: het ongegradeerde NVT-protocol Olecranonfractuur (trauma.nl) [R1], dat eist dat een osteosynthese oefenstabiel is (wat de premisse van vroege beschermde mobilisatie onderschrijft) en dat de prijs van conservatief beleid becijfert — 3-4 weken bovenarmsgips met gemiddeld 30° extensiebeperking, pseudo-artrose en ulnaris-neuropathie als complicaties; en de ACOEM-lijn dat rust en immobilisatie bij elleboogaandoeningen worden ontraden 'other than fractures' [R2]. Geen van deze bronnen draagt een tier: alle tiers van dit document rusten op de literatuurlaag. [CONSENSUS]