Aspecifieke schouderpijn (RCRSP / SAPS)

Deel A — Klinische evidence-synthese

Deel A is opgesteld om zelfstandig leesbaar en toepasbaar te zijn, zonder dat de lezer aanvullende informatie hoeft op te zoeken. De methodologische verantwoording, zoekstrategie, GRADE-beoordeling en procesreflectie staan gebundeld in Deel B.

1. Samenvatting en kernaanbevelingen

In-tekstverwijzingen [n] verwijzen naar de genummerde bronnenlijst (Vancouver; DOI/PMID via PubMed gecontroleerd (grotendeels bevestigd); enkele items zijn expliciet als 'te verifiëren' gemarkeerd (zie §6b-substantie-vloeren). Bewijszekerheid is per uitkomst beoordeeld met GRADE en vertaald naar de zes-tier-ladder (S/A/B/C/M/X).

Niet-traumatische, rotator-cuff-gerelateerde schouderpijn (RCRSP) — waaronder het subacromiaal pijnsyndroom (SAPS) — is de meest voorkomende oorzaak van schouderpijn in de eerste lijn. Aspecifieke schouderpijn (pijn zonder herleidbare specifieke structurele diagnose) wordt binnen dezelfde paraplu behandeld, omdat diagnostiek en beleid niet wezenlijk verschillen [1,8]. De aandoening is doorgaans goedaardig en zelflimiterend, maar bij een aanzienlijk deel van de patiënten persisteren of recidiveren de klachten [10,12].

De kern van het beleid is geruststelling, educatie en gedoseerde, progressieve oefen- en beweegtherapie als eerste keuze. Beeldvorming, corticosteroïdinjecties en chirurgie (subacromiale decompressie) zijn géén routine: zij voegen op de middellange tot lange termijn weinig of niets toe boven actief, oefentherapie-geleid beleid en kennen eigen risico's en kosten [7,15,16,22,23].

De onderstaande kernaanbevelingen vatten Deel A samen. Bewijszekerheid (tier) en aanbevelingssterkte worden gescheiden weergegeven (drie-assen-model). De tiers en sterktes zijn onderbouwd via GRADE (sectie 19) en een Evidence-to-Decision-kader (sectie 20) en blijven concept tot multidisciplinaire toetsing en externe peer review zijn doorlopen.

2. Inleiding, doel, reikwijdte en doelgroep

Doel. Dit IMEG-document vat het actuele bewijs samen en vertaalt het naar praktisch, gedeeld-besluitvormingsgericht beleid voor volwassenen met niet-traumatische, rotator-cuff-gerelateerde of aspecifieke schouderpijn in de eerste en anderhalvelijn. Zij beoogt internationaal toepasbaar te zijn en via GRADE/AGREE II/GIN/WHO te kunnen convergeren naar één breed bruikbare richtlijn.

Reikwijdte (in scope). Volwassenen (≥18 jaar) met atraumatische schouderpijn toegeschreven aan de rotatorcuff/subacromiale structuren, inclusief de restcategorie aspecifieke schouderpijn. Onderwerpen: terminologie, definitie, etiologie, epidemiologie, prognose, diagnostiek, meetinstrumenten, behandeling, complicaties, organisatie van zorg en implementatie.

Buiten scope (eigen documenten in de serie). Frozen shoulder (IMEG_4002), volledige rotatorcuffruptuur (IMEG_4003), calcificerende tendinopathie (IMEG_4004), schouderinstabiliteit (IMEG_4005), acromioclaviculair letsel/-artrose (IMEG_4101), glenohumerale artrose (IMEG_4007) en hemiplegische schouderpijn (IMEG_4009). Cervicaal verwezen pijn en systemische oorzaken komen alleen aan bod als differentiaaldiagnose/rode vlag.

Doelgroep en gebruik. Het document is geschreven voor zowel ervaren clinici als startende artsen, fysiotherapeuten en studenten; klinische begrippen en classificaties worden daarom in de tekst en in samenvattende tabellen toegelicht.

3. Terminologie en nomenclatuur

De naamgeving rond schouderpijn is in beweging. Historische, structuurgerichte labels (zoals 'subacromiaal impingement') veronderstellen een specifiek anatomisch mechanisme dat in de praktijk vaak niet betrouwbaar is aan te tonen en slecht correleert met symptomen [8]. Mede daarom wordt internationaal steeds vaker de overkoepelende, symptoomgerichte term rotator-cuff-gerelateerde schouderpijn (RCRSP) gebruikt. Onderstaande tabel licht de gangbare termen toe.

4. Definitie en afbakening

Werkdefinitie. RCRSP/SAPS is pijn en functieverlies ter hoogte van de schouder/bovenarm, uitgelokt of verergerd door heffen en reiken, toegeschreven aan de rotatorcuff en/of subacromiale structuren, in afwezigheid van een volledige cuffruptuur, glenohumerale instabiliteit, capsulair patroon (frozen shoulder), artrose of fractuur [1,8]. Aspecifieke schouderpijn is de gelabelde restcategorie wanneer na anamnese en lichamelijk onderzoek geen specifiek patroon herkenbaar is.

De diagnose is primair klinisch en berust op het patroon van anamnese en lichamelijk onderzoek, niet op één test of op beeldvorming. Structurele afwijkingen op echografie of MRI komen ook bij klachtenvrije personen frequent voor en bewijzen op zichzelf niet dat zij de pijn veroorzaken [8].

5. Etiologie en pathofysiologie

RCRSP/SAPS is multifactorieel. Het meest bruikbare verklaringsmodel is een disbalans tussen belasting en belastbaarheid van de cuff- en subacromiale structuren, waarbij mechanische, metabole, leefstijl- en psychosociale factoren bijdragen [mechanistische redenering — tier M]. Bijdragende of geassocieerde factoren zijn onder meer hoge of ongewone (piek)belasting, leeftijd, roken, diabetes/metabool syndroom, en psychosociale belasting (angst, catastroferen, lage verwachting van herstel) [12,13].

De correlatie tussen structurele bevindingen (bursitis, partiële peesdegeneratie, acromionvorm) en symptomen is zwak; deze bevindingen worden daarom in dit document als context en niet als sluitende causale verklaring gehanteerd [8]. Bij persisterende pijn spelen daarnaast nociplastische/centrale mechanismen en pijngerelateerde angst een rol, wat de plaats van educatie en gedoseerde belasting onderbouwt [17].

6. Epidemiologie en risicofactoren

Schouderpijn is een van de meest voorkomende musculoskeletale klachten. Systematische reviews rapporteren een puntprevalentie in de algemene bevolking die — afhankelijk van casusdefinitie — sterk varieert (mediaan circa 16%, spreiding ~0,7–55%), met hogere cijfers bij vrouwen en in hoge-inkomenslanden; de eerstelijnsprevalentie ligt rond 1–5% [10,11]. RCRSP/SAPS is hiervan de meest voorkomende oorzaak.

In de Nederlandse eerste lijn bedraagt de incidentie circa 35 nieuwe episoden per 1000 patiënten per jaar en de jaarprevalentie circa 3,1%; SAPS vormt naar schatting 70–80% van de schouderklachten [1]. Risicofactoren (associaties, geen bewezen causaliteit) omvatten leeftijd, hoge/repetitieve of ongewone belasting, en metabole factoren [10,12].

7. Beloop en prognose

Het natuurlijke beloop is wisselend. Ongeveer de helft van de nieuwe episoden herstelt grotendeels binnen circa zes maanden, maar een aanzienlijk deel wordt langduriger of recidiveert; tot ruim de helft van de patiënten rapporteert nog symptomen na 1–3 jaar [10,12]. Eenduidige, gevalideerde individuele voorspellers ontbreken grotendeels; prognostische factoren zijn vooral op groepsniveau geïdentificeerd [12,13].

Onderstaande tabel vat de meest consistent gerapporteerde prognostische factoren samen. Deze sturen vooral verwachtingsmanagement en de intensiteit van follow-up, niet een rigide behandelkeuze.

8. Diagnostiek

De diagnose RCRSP/SAPS is klinisch en exclusief: het patroon van anamnese en onderzoek maakt cuff-/subacromiale pijn aannemelijk en sluit specifieke alternatieven en rode vlaggen uit. Geen enkele afzonderlijke test is op zichzelf afdoende; de combinatie van bevindingen en het beloop wegen zwaarder dan één testuitslag [9].

8.1 Anamnese

Breng in kaart: lokalisatie en uitstraling, ontstaan (atraumatisch of licht-traumatisch), beloop en duur, uitlokkende/verlichtende bewegingen (heffen, reiken, bovenhands), nachtpijn en lighouding, functionele beperkingen (aankleden, werk, sport), beroepsmatige en sportieve belasting, en psychosociale context (verwachtingen, zorgen, werkdruk). Vraag actief naar rode vlaggen (zie 8.2) [1,8].

8.2 Rode vlaggen

8.3 Lichamelijk onderzoek

Onderzoek omvat inspectie, actieve en passieve mobiliteit (om een capsulair patroon/frozen shoulder uit te sluiten), kracht- en provocatietests. De diagnostische waarde van afzonderlijke schoudertests is beperkt: in meta-analyse hebben de meeste tests een matige sensitiviteit en/of specificiteit en is geen enkele test op zichzelf doorslaggevend [9]. Tests worden daarom in clusters en in samenhang met het klachtbeeld geïnterpreteerd.

Interpretatie: gebruik tests om alternatieven (volledige ruptuur, frozen shoulder, instabiliteit) waarschijnlijker of onwaarschijnlijker te maken, niet om een precieze structurele bron te 'bewijzen' [8,9].

Eén bevinding verdient aparte aandacht omdat zij in de praktijk vaak als oorzaak wordt gepresenteerd: scapulaire dyskinesie. In een systematische review van twaalf studies met 1401 sporters (1257 bovenhandse en 144 niet-bovenhandse; gemiddelde leeftijd 24,4 jaar, 78% man) werd dyskinesie gerapporteerd bij 61% van de bovenhandse en 33% van de niet-bovenhandse sporters (p < 0,0001) [43]. Schouderklachten waren geen insluitcriterium: een afwijkend scapulapatroon is in deze populatie dus eerder regel dan uitzondering. Daarmee is de aanwezigheid ervan op zichzelf geen bewijs dat zij de klacht veroorzaakt en evenmin een zelfstandige behandelindicatie; zij kan wel meewegen binnen het totale beeld. Dit sluit aan op de lijn van 8.5 en 10.7: een bevinding die ook zonder klachten veelvoorkomend is, verandert het beleid niet op eigen kracht. Drie beperkingen horen erbij. De ingesloten studies zijn niveau 2 (33%) en niveau 3 (67%), de groep niet-bovenhandse sporters is klein (144 deelnemers), en de review rapporteert prevalentie en geen causaliteit; de auteurs zelf noemen dyskinesie een vermoedelijke risicofactor en stellen dat de literatuur verdeeld is over oorzaak versus gevolg [43]. De populatie is bovendien jong en sportend en generaliseert niet zonder meer naar de oudere, niet-sportende patiënt met RCRSP. [ONZEKER]

8.4 Differentiaaldiagnose

8.5 Beeldvorming en aanvullend onderzoek

Routinematige echografie of MRI wordt afgeraden bij een typisch beeld zonder rode vlaggen, omdat structurele bevindingen frequent voorkomen bij klachtenvrije personen en de uitkomst zelden het (initiële, conservatieve) beleid verandert [1,8]. Overweeg gerichte beeldvorming bij: verdenking op volledige ruptuur of fractuur, rode vlaggen, of onvoldoende vooruitgang na een adequate periode actief beleid waarbij de uitslag het beleid (bijv. verwijzing/operatie-indicatie) daadwerkelijk zou wijzigen.

9. Meetinstrumenten (PROMs)

Gestructureerde uitkomstmeting met gevalideerde patiëntgerapporteerde meetinstrumenten (PROMs) ondersteunt diagnostiek, beloopmonitoring en gedeelde besluitvorming. Eerste keuze is de Shoulder Pain and Disability Index, Nederlandse versie (SPADI-D); de DASH/QuickDASH is een bruikbaar tweede instrument; pijn kan aanvullend met de NPRS worden gemeten. Een systematische review van vertaalde SPADI-versies bevestigt over het algemeen adequate meeteigenschappen (betrouwbaarheid, validiteit, responsiviteit), met enige variatie tussen taalversies [14].

Aanbeveling: meet bij intake en bij follow-up met hetzelfde instrument (SPADI-D) en interpreteer verandering in samenhang met de klinisch relevante grens en het beloop. Exacte afkapwaarden (MCID) variëren per populatie en versie en worden bij toepassing geverifieerd [14].

10. Behandeling

10.1 Uitgangspunten en gedeelde besluitvorming

Het beleid is actief, tijdgebonden en gedeeld. Centraal staan geruststelling over het doorgaans goedaardige beloop, educatie, en gedoseerde opbouw van belasting. Behandelkeuzes worden samen met de patiënt gemaakt op basis van voorkeuren, context en doelen, en met realistische verwachtingen over hersteltijd. Passieve en symptomatische interventies zijn hooguit ondersteunend en kortdurend.

De NHG-Standaard Schouderklachten (M08) hanteert hierbij een stapsgewijze opbouw: educatie en advies eerst, zo nodig aangevuld met analgetica, en bij onvoldoende herstel een subacromiale corticosteroïdinjectie of verwijzing voor oefentherapie. Dit stapsgewijze pad is consistent met het klinisch stroomschema (Figuur 5) en met de eerstelijns positionering van oefentherapie (zie par. 28.3).

Figuur 5. Klinisch stroomschema RCRSP/SAPS; origineel beslisschema (© Phantom Physio).

10.2 Oefen- en beweegtherapie (eerste keuze)

Progressieve, gedoseerde oefen- en beweegtherapie gericht op kracht, belastbaarheid en functie is de hoeksteen van de behandeling en effectief op pijn en functie bij (chronische) RCRSP/schouderpijn [15,16,18]. Vergeleken met geen of minimale behandeling levert oefentherapie consistente verbetering; een thuisoefenprogramma met instructie gaf een groot effect op pijn en beperking ten opzichte van minimale educatie [25]. Specifieke ('motor control') oefenprogramma's zijn hooguit licht superieur aan niet-specifieke oefening voor beperking (matige zekerheid), terwijl het type of de intensiteit op zichzelf niet doorslaggevend lijkt; progressie en individuele dosering (bijv. volgens het FITT-principe) zijn waarschijnlijk belangrijker dan een specifiek protocol [18,28]. Bij een subgroep die goed reageert op specifieke oefentherapie blijft het effect tot 5 en zelfs 10 jaar behouden en is aanvullende decompressiechirurgie niet nodig [26,27].

Een recente, brede systematische review met meta-analyse (34 studies, 2019 deelnemers) bevestigt dit beeld: oefentherapie vermindert significant de beperking (DASH, MD −8,50) en de pijn tijdens activiteit ten opzichte van geen interventie (SMD −1,87) en van niet-oefentherapeutische controle-interventies (SMD −1,61), zonder significant effect op pijn in rust behalve een marginale trend versus geen interventie; oefentherapie was echter niet consistent superieur aan andere revalidatiemodaliteiten, en door aanzienlijke heterogeniteit in oefenvorm kon geen specifieke aanpak als duidelijk het meest effectief worden aangewezen (merendeel van de trials hoog risico op bias, algehele bewijszekerheid laag) [44]. Dit bevestigt zonder tier-wijziging dat oefentherapie werkt, maar dat het exacte protocol minder bepalend is dan gedoseerde, progressieve belasting op zich.

Een Bayesiaanse netwerk-meta-analyse van zeven oefentypen (schouderpijn-netwerk 15 studies/913 deelnemers; disfunctie-netwerk 16 studies/947 deelnemers) plaatst echter concentrische krachttraining (CST) bovenaan voor zowel disfunctie als pijn, significant superieur aan motor-control-oefening (MCE) en scapula-gerichte training (SFT) voor disfunctie, met excentrische training (ECT) en traditionele training (TT) als matig effectieve alternatieven [45]. Dit nuanceert de hierboven aangehaalde bevinding dat motor-control-oefening 'hooguit licht superieur' zou zijn aan niet-specifieke oefening [18]: deze nieuwe, grotere netwerk-meta-analyse suggereert juist dat concentrische krachttraining beter presteert dan motor-control-oefening. Dit wordt hier gerapporteerd als een tegenstrijdige, verfijnende bevinding, niet zelf opgelost: netwerk-meta-analyses van oefenvormen zijn in dit corpus herhaaldelijk hypothesevormend gebleken in plaats van bevestigend bewijs van superioriteit (vergelijk IMEG-3401 en IMEG-9306), en de auteurs rapporteren zelf geen directe, gepowerde head-to-head-vergelijking van CST tegen niet-specifieke oefening zoals in [18]. Geen tier-wijziging.

Een derde kandidaat uit de triage-scan, Lafrance et al. 2024 (PMID 38848304, JOSPT, FITT-principe), bleek bij verificatie AL aanwezig als referentie [18] in dit document (identieke titel, auteurs, PMID); deze kandidaat is daarom afgewezen als duplicaat en niet opnieuw toegevoegd.

Zekerheid: matig — full-text-RoB bevestigd via de definitieve GRASP-trial (progressieve oefening niet superieur aan, maar even effectief als best-practice-advies; SPADI-MD −0,66, 99%-BI −4,52 tot 3,20) [41]; bevestigd door een bredere SR/MA [44] en genuanceerd door een netwerk-meta-analyse over oefenvormkeuze [45], zonder tier-wijziging. Claimtype: effectiviteit. Sterkte: sterk-voorwaardelijk (eerste keuze).

10.3 Educatie, geruststelling en zelfmanagement

Educatie over de aard en (gunstige) prognose van de klacht, geruststelling en gedoseerde opbouw zijn integraal onderdeel van de behandeling, in lijn met een biopsychosociale en pijnwetenschappelijke benadering. Bij persisterende klachten met pijngerelateerde angst kunnen op beweging gerichte representatie-/educatietechnieken pijn, functie en pijnangst gunstig beïnvloeden [17]. Educatie als losse interventie is in vergelijkende trials minder effectief dan educatie gecombineerd met oefentherapie [29].

[Expert-integratie — Pain in Motion / Jo Nijs: nadruk op pijneducatie en het reduceren van pijngerelateerde angst. Gelabeld als consensus/opinie, onderscheiden van het RCT-/SR-bewijs.]

10.4 Manuele therapie (adjuvans)

Manuele therapie (mobilisaties, manipulaties) als toevoeging aan oefentherapie geeft overwegend géén klinisch relevante extra winst op pijn en functie ten opzichte van oefentherapie alleen [19,20,30,31]. Hooguit is er kortdurende pijnreductie [32]. Thoracale manuele therapie versus placebo liet wél een effect op pijn/beperking zien tot 12 maanden, maar dit betreft manuele therapie versus placebo en niet als toevoeging aan oefening [33]. Manuele therapie is dus hooguit een kortdurend, ondersteunend adjuvans, niet de kern van de behandeling.

Zekerheid: laag (gepoolde MD 1,1 cm VAS, 95%-BI 0,6-1,6; klein, mogelijk niet klinisch relevant; twee afwaarderingsdomeinen — RoB + inconsistentie) [42]. Sterkte: zwak (hooguit kortdurend adjuvans).

10.5 Corticosteroïdinjectie

Een subacromiale corticosteroïdinjectie geeft kortdurende (circa 2–8 weken) pijnverlichting ten opzichte van placebo [34,35,36], maar dit voordeel houdt niet aan: op de langere termijn is er geen voordeel boven oefentherapie en is er juist meer vervolgzorg in de injectiegroep [37]. Vergeleken met lokale anaesthetica alleen is de meerwaarde van corticosteroïd beperkt [24]. Eén kleine dubbelblinde RCT (n=50, één centrum) vond op de middellange termijn (3 en 6 maanden) wél een voordeel van oefentherapie mét een eenmalige injectie boven oefentherapie alleen, terwijl er op de korte termijn geen significant verschil was [38]. Die uitkomst is discordant met de lijn hierboven; zij wordt hier gedeclareerd en niet weggelaten, maar weegt tegen de multicentrische, pragmatische GRASP-trial [41] niet op en verschuift de zekerheidsgradering niet. Een injectie kan daarom worden overwogen als kortdurende pijnverlichting of als opstap naar actieve therapie bij forse pijn, maar niet routinematig of herhaald, en niet ten koste van oefentherapie als eerste keuze.

Zekerheid: matig (kortetermijnvoordeel ≤8 wk) tot hoog (geen langetermijnvoordeel) — full-text-RoB via GRASP [41] en Cook 2018 [24]. Sterkte: zwak-voorwaardelijk.

10.6 Overige modaliteiten

Voor electrotherapie en aanverwante modaliteiten (ultrageluid, laser, TENS) bij cuff-pathologie is het bewijs van lage kwaliteit en zonder overtuigend klinisch relevant effect; ze worden niet als kernbehandeling aanbevolen [21]. Extracorporale shockwavetherapie heeft vooral een plaats bij calcificerende tendinopathie (zie IMEG_4004), niet als standaard bij niet-calcificerende RCRSP. NSAID's/pijnstilling kunnen kortdurend symptomatisch ondersteunen binnen een actief beleid. Passieve modaliteiten (therapeutische echografie, TENS, PEMF) geven geen klinisch relevante meerwaarde; laag-energetische lasertherapie kan hooguit kortdurende pijnverlichting geven (lage zekerheid) [21,40].

10.7 Wat niet routinematig: beeldvorming en chirurgie

Routinematige beeldvorming wordt afgeraden (zie 8.5). Subacromiale decompressie (acromioplastiek) is géén routinebehandeling bij RCRSP/SAPS: in een placebogecontroleerde trial (CSAW) gaf decompressie geen klinisch relevant voordeel boven diagnostische artroscopie of geen operatie [23], en een internationale richtlijn beveelt sterk aan deze ingreep niet aan te bieden bij atraumatische schouderpijn [7]. Cochrane-bewijs voor cuff-chirurgie toont eveneens geen overtuigend voordeel boven niet-operatief beleid bij de hier bedoelde populatie [22]. Chirurgie blijft voorbehouden aan geselecteerde indicaties (bijv. relevante volledige ruptuur — IMEG_4003) na falen van adequaat conservatief beleid.

Richtlijnen zijn het op dit punt niet eens, en dat hoort de lezer te weten. De internationale richtlijn [7] doet een sterke aanbeveling tégen subacromiale decompressie, op grond van gekoppelde systematische reviews die geen voordeel boven placebochirurgie vinden; de Duitse AWMF/DVSE-DGOU S2e-Leitlinie 033-056 (2021) beveelt de ingreep juist aan ná falen van fysiotherapie (aanbeveling 7.3: Empfehlungsgrad B, Evidenzgrad 2) [5]. Beide steunen grotendeels op dezelfde placebogecontroleerde trials; het verschil zit in de weging. Dit document volgt de literatuurlaag — geen routinematige decompressie bij atraumatische RCRSP/SAPS — omdat de placebogecontroleerde evidentie van hogere zekerheid is dan de weging die tot de Duitse aanbeveling leidt. [ONZEKER] Voor de individuele patiënt met langdurig falend conservatief beleid blijft de afweging een gedeeld besluit; de aanbeveling tégen routinematige chirurgie is geen verbod op geselecteerde indicatiestelling. Dezelfde richtlijn adviseert bij de diagnosestelling röntgen en/of MRI (aanbeveling 5.4) — dat is daar expliciet een expertconsensus zonder bewijsgradering, en weegt hier niet op tegen NHG M08 en JOSPT rec. 9-10, die initiële beeldvorming afraden (zie 8.5). [CONSENSUS]

10.8 Gefaseerde, criteriumgestuurde revalidatie

Revalidatie verloopt in fasen op geleide van criteria (pijn, mobiliteit, kracht, functie), niet op vaste tijdlijnen, met zelfmanagement en geleidelijke terugkeer naar werk/sport.

Werkhervatting is een expliciet behandeldoel. Conform de JOSPT Return-to-Work Clinical Practice Guideline (2022) wordt aangeraden werk waar mogelijk te behouden of vroeg te hervatten met tijdelijke werkaanpassing, en werk-gerelateerde en psychosociale factoren (belasting-belastbaarheid, herstelverwachting, angst-vermijding) actief mee te wegen. Gelabeld als consensus/praktijk, afgestemd op de individuele belastbaarheid en het gefaseerde herstel (par. 10.8).

10.9 Verwijzing en escalatie

Overweeg verwijzing bij rode vlaggen, bij verdenking op een specifieke aandoening die ander beleid vraagt (volledige ruptuur, frozen shoulder, instabiliteit, artrose), of bij onvoldoende vooruitgang na een adequate periode (richtinggevend circa 6–12 weken) gestructureerde actieve therapie. Verwijzing dient gepaard te gaan met overdracht van het reeds doorlopen beleid en de PROM-uitkomsten [1].

11. Complicaties en veiligheid

Conservatieve, actieve therapie kent een laag risicoprofiel; de meest voorkomende bijwerking is voorbijgaande toename van klachten, die zelden tot staken hoeft te leiden. Corticosteroïdinjecties kennen risico's als voorbijgaande pijn (post-injection flare), huid-/vetatrofie en depigmentatie, zeldzaam infectie, en mogelijke nadelige peeseffecten bij herhaalde toediening. Chirurgie kent operatie- en anesthesie-gerelateerde risico's. Deze risico's onderbouwen de terughoudendheid met injecties en chirurgie en de voorkeur voor actief beleid [22,23,24].

12. Organisatie van zorg en implementatie

De zorg is primair eerstelijns en multidisciplinair. De huisarts verzorgt diagnostiek, rode-vlaggen-triage, beleid en verwijzing; de (sport)fysiotherapeut/manueel therapeut verzorgt oefentherapie, educatie en PROM-gestuurde monitoring; de orthopedie beoordeelt bij falen van conservatief beleid of specifieke indicaties. Afstemming, eenduidige patiëntinformatie en gedeelde besluitvorming staan centraal [1]. Implementatie verloopt via begrijpelijke patiëntinformatie (zie sectie 14), gestandaardiseerde PROM-meting en regionale verwijsafspraken.

13. Aanbevelingen (consensus, drie assen)

Onderstaande aanbevelingen rapporteren claimtype, bewijszekerheid (tier) en aanbevelingssterkte gescheiden. 'Onvoldoende bewijs' en 'herbevestigd, geen wijziging' zijn geldige, expliciet gerapporteerde uitkomsten. De sterkte weegt naast de zekerheid ook de balans van baten/schade, kosten en patiëntvoorkeuren mee (Deel B, sectie 20).

14. Patiëntversie (publiekssamenvatting)

Schouderpijn rond de pees of onder het schouderdak komt veel voor en gaat vaak vanzelf beter, al kan dat tijd kosten. Het beste wat meestal helpt, is rustig opbouwende oefeningen blijven doen en in beweging blijven, met goede uitleg en geruststelling. Een foto of scan is meestal niet nodig en verandert het advies zelden. Een prik (injectie) kan de pijn even verminderen, maar werkt niet beter op de lange termijn dan oefenen. Opereren is bij dit type schouderpijn meestal niet nodig. Neem contact op bij ongewone klachten, zoals na een ongeval, bij koorts, of bij duidelijk krachtsverlies.

15. Kennishiaten en onderzoeksagenda

• Zuiver-aspecifieke schouderpijn is zelden apart onderzocht; het meeste bewijs bundelt RCRSP breed [12].
• Gevalideerde individuele prognostische voorspellers en subgroep-respons ontbreken grotendeels [12,13].
• De optimale dosering/parameters van oefentherapie (frequentie, intensiteit, tijd) zijn onzeker; trials over frequentie en tijdsduur ontbreken [18].
• De plaats en timing van injecties binnen een actief traject vragen verdere, langere-termijn vergelijkingen [24,37,38]; het interval tussen 8 weken en 12 maanden is het dunst bezet.
• Prevalentiecijfers voor scapulaire dyskinesie buiten de sportpopulatie ontbreken, en of dyskinesie oorzaak dan wel gevolg van de klacht is, is onbeslist [43].

19. Bewijssynthese en GRADE naar tier

De synthese per kritische uitkomst combineert, waar placebo-gecontroleerde trials en Cochrane-reviews per-uitkomstdata leveren, expliciete effectschattingen met 95%-betrouwbaarheidsinterval en GRADE-afwaarderingsredenen per domein; waar alleen abstractniveau-data beschikbaar was, is narratief gesynthetiseerd (SWiM) en zijn niet-beoordeelbare domeinen expliciet als 'niet beoordeeld' gemarkeerd (§6b-substantie-vloeren). Zekerheid wordt als voorlopig woordlabel gerapporteerd zolang de risk-of-bias deels op abstractniveau staat.

Samenvatting van bevindingen (Summary of Findings) per PICO:

Gerapporteerde effectgroottes komen uit de geciteerde bronnen; waar per-arm-data op abstractniveau ontbrak is narratief gesynthetiseerd (SWiM, zie sectie 17). SMD = gestandaardiseerd gemiddeld verschil; NS = niet-significant.

28. Richtlijnen en protocollen — richtlijn-first basis en verantwoording

28.3 Letterlijke aanbevelingen met level of evidence

Expert opinion is expliciet op zijn eigen niveau meegewogen: de NOV/FMS-injectieaanbeveling steunt bij lage literatuur-bewijskracht deels op benoemde expert opinion, en de JOSPT-CPG heeft haar A–F-gradering expliciet aangepast om de rol van consensus-expert-opinion mee te nemen.

Referenties

Vancouver-stijl; in-tekstnummers [n] verwijzen naar deze lijst. DOI's/PMID's via PubMed gecontroleerd (grotendeels bevestigd) (peildatum 2026-07-02); resterende 'te verifiëren'-items expliciet gemarkeerd.

• 1. NHG-Standaard Schouderklachten (M08), 3e (herziene) versie. Nederlands Huisartsen Genootschap; 2019. richtlijnen.nhg.org/standaarden/schouderklachten
• 2. Rees JL, Kulkarni R, Rangan A, et al. Shoulder Pain Diagnosis, Treatment and Referral Guidelines for Primary, Community and Intermediate Care. Shoulder Elbow. 2021;13(1):5-11. doi:10.1177/1758573220984471. PMID 33747136
• 3. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Clinical Knowledge Summaries: Shoulder pain [internet]. London: NICE. cks.nice.org.uk/topics/shoulder-pain — BRON TE VERIFIËREN: CKS is blijkens het CKS-governancedocument van NICE uitsluitend toegankelijk vanuit het Verenigd Koninkrijk; herzieningsdatum en inhoud zijn daardoor niet vastgesteld en er is niets uit geciteerd. Toegang geweigerd 16-07-2026.
• 4. Academy of Orthopaedic Physical Therapy (APTA). Rotator Cuff Tendinopathy: Clinical Practice Guideline. J Orthop Sports Phys Ther. 2025. doi:10.2519/jospt.2025.13182. PMID 40165544
• 5. Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF). S2e-Leitlinie Subacromiales Impingement der Schulter (Registernr. 033-056); 2021. register.awmf.org
• 6. AWMF. S2e-Leitlinie Rotatorenmanschette (Registernr. 033-041); 2017. register.awmf.org
• 7. Vandvik PO, Lähdeoja T, Ardern C, et al. Subacromial decompression surgery for adults with shoulder pain: a clinical practice guideline. BMJ. 2019;364:l294. doi:10.1136/bmj.l294. PMID 30728120
• 8. Lewis JS. Rotator cuff tendinopathy/subacromial impingement syndrome: is it time for a new method of assessment? Br J Sports Med. 2009;43(4):259-264. doi:10.1136/bjsm.2008.052183. PMID 18838403
• 9. Hegedus EJ, Goode AP, Cook CE, et al. Which physical examination tests provide clinicians with the most value when examining the shoulder? Update of a systematic review with meta-analysis of individual tests. Br J Sports Med. 2012;46(14):964-978. doi:10.1136/bjsports-2012-091066. PMID 22773322
• 10. Lucas J, van Doorn P, Hegedus E, Lewis J, van der Windt D. A systematic review of the global prevalence and incidence of shoulder pain. BMC Musculoskelet Disord. 2022;23(1):1073. doi:10.1186/s12891-022-05973-8. PMID 36476476
• 11. Luime JJ, Koes BW, Hendriksen IJM, et al. Prevalence and incidence of shoulder pain in the general population; a systematic review. Scand J Rheumatol. 2004;33(2):73-81. doi:10.1080/03009740310004667. PMID 15163107
• 12. Kuijpers T, van der Windt DAWM, van der Heijden GJMG, et al. Systematic review of prognostic cohort studies on shoulder disorders. Pain. 2004;109(3):420-431. doi:10.1016/j.pain.2004.02.017. PMID 15157703
• 13. Struyf F, Geraets J, Noten S, et al. A multivariable prediction model for the chronification of non-traumatic shoulder pain: a systematic review. Pain Physician. 2016;19(2):1-10.
• 14. Kc S, Sharma S, Ginn KA, et al. Measurement properties of translated versions of the Shoulder Pain and Disability Index: a systematic review. Clin Rehabil. 2020;35(3):410-422. doi:10.1177/0269215520963199. PMID 33025826
• 15. Steuri R, Sattelmayer M, Elsig S, et al. Effectiveness of conservative interventions including exercise, manual therapy and medical management in adults with shoulder impingement: a systematic review and meta-analysis of RCTs. Br J Sports Med. 2017;51(18):1340-1347. doi:10.1136/bjsports-2016-096515. PMID 28630217
• 16. Silveira A, Lima C, Beaupre L, Chepeha J, Jones A. Shoulder specific exercise therapy is effective in reducing chronic shoulder pain: a network meta-analysis. PLoS One. 2024;19(4):e0294014. doi:10.1371/journal.pone.0294014. PMID 38683828
• 17. Alaca N, Acar AÖ, Öztürk S. Effectiveness of movement representation techniques in non-specific shoulder pain: a systematic review and meta-analysis. Sci Rep. 2025;15(1):205. doi:10.1038/s41598-024-84016-9. PMID 39747277
• 18. Lafrance S, Charron M, Dubé MO, Desmeules F, Roy JS, Juul-Kristensen B, et al. The efficacy of exercise therapy for rotator cuff-related shoulder pain according to the FITT principle: a systematic review with meta-analyses. J Orthop Sports Phys Ther. 2024;54(8):499-512. doi:10.2519/jospt.2024.12453. PMID 38848304
• 19. Paraskevopoulos E, Plakoutsis G, Chronopoulos E, Papandreou M. Effectiveness of a combined program of manual therapy and exercise vs exercise only in patients with rotator cuff-related shoulder pain: a systematic review and meta-analysis. Sports Health. 2022;15(5):727-735. doi:10.1177/19417381221136104. PMID 36517977
• 20. Page MJ, Green S, McBain B, et al. Manual therapy and exercise for rotator cuff disease. Cochrane Database Syst Rev. 2016;(6):CD012224. doi:10.1002/14651858.CD012224. PMID 27283590
• 21. Page MJ, Green S, Mrocki MA, et al. Electrotherapy modalities for rotator cuff disease. Cochrane Database Syst Rev. 2016;(6):CD012225. doi:10.1002/14651858.CD012225. PMID 27283591
• 22. Karjalainen TV, Jain NB, Heikkinen J, et al. Surgery for rotator cuff tears. Cochrane Database Syst Rev. 2019;(12):CD013502. doi:10.1002/14651858.CD013502. PMID 31813166
• 23. Beard DJ, Rees JL, Cook JA, et al. Arthroscopic subacromial decompression for subacromial shoulder pain (CSAW): a multicentre, pragmatic, parallel group, placebo-controlled, three-group, randomised surgical trial. Lancet. 2018;391(10118):329-338. doi:10.1016/S0140-6736(17)32457-1. PMID 29169668
• 24. Cook T, Minns Lowe C, Maybury M, et al. Are corticosteroid injections more beneficial than anaesthetic injections alone in the management of rotator cuff-related shoulder pain? A systematic review. Br J Sports Med. 2018;52(8):497-504. doi:10.1136/bjsports-2016-097444. PMID 29305377
• 25. Santello G, Rossi DM, Martins J, et al. Effects on shoulder pain and disability of teaching patients with shoulder pain a home-based exercise program: a randomized controlled trial. Clin Rehabil. 2020;34(10):1245-1255. doi:10.1177/0269215520930790. PMID 32508129
• 26. Björnsson Hallgren HC, Adolfsson LE, Johansson K, et al. Specific exercises for subacromial pain. Acta Orthop. 2017;88(6):600-605. doi:10.1080/17453674.2017.1364069. PMID 28812398
• 27. Petersson AH, Björnsson Hallgren HC, Adolfsson LE, et al. No need for subacromial decompression in responders to specific exercise treatment: a 10-year follow-up of a randomized controlled trial. J Shoulder Elbow Surg. 2024;34(6):e477-e487. doi:10.1016/j.jse.2024.10.027. PMID 39716615
• 28. Clausen MB, Hölmich P, Rathleff M, et al. Effectiveness of adding a large dose of shoulder strengthening to current nonoperative care for subacromial impingement: a pragmatic, double-blind randomized controlled trial (SExSI Trial). Am J Sports Med. 2021;49(11):3040-3049. doi:10.1177/03635465211016008. PMID 34048281
• 29. Dubé MO, Desmeules F, Lewis JS, et al. Does the addition of motor control or strengthening exercises to education result in better outcomes for rotator cuff-related shoulder pain? A multiarm randomised controlled trial. Br J Sports Med. 2023;57(8):457-463. doi:10.1136/bjsports-2021-105027. PMID 36796859
• 30. Naranjo-Cinto F, Cerón-Cordero AI, Figueroa-Padilla C, et al. Real versus sham manual therapy in addition to therapeutic exercise in the treatment of non-specific shoulder pain: a randomized controlled trial. J Clin Med. 2022;11(15):4395. doi:10.3390/jcm11154395. PMID 35956009
• 31. Camargo PR, Alburquerque-Sendín F, Avila MA, et al. Effects of stretching and strengthening exercises, with and without manual therapy, on scapular kinematics, function, and pain in individuals with shoulder impingement: a randomized controlled trial. J Orthop Sports Phys Ther. 2015;45(12):984-997. doi:10.2519/jospt.2015.5939. PMID 26471852
• 32. Eliason A, Harringe M, Engström B, et al. Guided exercises with or without joint mobilization or no treatment in patients with subacromial pain syndrome: a clinical trial. J Rehabil Med. 2021;53(5):jrm00190. doi:10.2340/16501977-2806. PMID 33634829
• 33. Hunter DJ, Rivett DA, McKiernan S, et al. Thoracic manual therapy improves pain and disability in individuals with shoulder impingement syndrome compared with placebo: a randomized controlled trial with 1-year follow-up. Arch Phys Med Rehabil. 2022;103(8):1533-1543. doi:10.1016/j.apmr.2022.03.003. PMID 35331719
• 34. Blair B, Rokito AS, Cuomo F, et al. Efficacy of injections of corticosteroids for subacromial impingement syndrome. J Bone Joint Surg Am. 1996;78(11):1685-1689. doi:10.2106/00004623-199611000-00007. PMID 8934482
• 35. Hong JY, Yoon SH, Moon DJ, et al. Comparison of high- and low-dose corticosteroid in subacromial injection for periarticular shoulder disorder: a randomized, triple-blind, placebo-controlled trial. Arch Phys Med Rehabil. 2011;92(12):1951-1960. doi:10.1016/j.apmr.2011.06.033. PMID 22030233
• 36. Hsieh LF, Lin YJ, Hsu WC, et al. Comparison of the corticosteroid injection and hyaluronate in the treatment of chronic subacromial bursitis: a randomized controlled trial. Clin Rehabil. 2021;35(9):1305-1316. doi:10.1177/02692155211007799. PMID 33858205
• 37. Rhon DI, Boyles RB, Cleland JA. One-year outcome of subacromial corticosteroid injection compared with manual physical therapy for the management of the unilateral shoulder impingement syndrome: a pragmatic randomized trial. Ann Intern Med. 2014;161(3):161-169. doi:10.7326/M13-2199. PMID 25089860
• 38. Raeesi J, Negahban H, Kachooei AR, et al. Comparing the effect of physiotherapy and physiotherapy plus corticosteroid injection on pain intensity, disability, quality of life, and treatment effectiveness in patients with subacromial pain syndrome: a randomized controlled trial. Disabil Rehabil. 2023;45(25):4218-4226. doi:10.1080/09638288.2022.2146215. PMID 36398695
• 39. Karjalainen TV, Jain NB, Page CM, Lähdeoja TA, Johnston RV, Salamh P, et al. Subacromial decompression surgery for rotator cuff disease. Cochrane Database Syst Rev. 2019;1(1):CD005619. doi:10.1002/14651858.CD005619.pub3. PMID 30707445
• 40. Yu H, Côté P, Shearer HM, Wong JJ, Sutton DA, Randhawa KA, et al. Effectiveness of passive physical modalities for shoulder pain: systematic review by the Ontario protocol for traffic injury management collaboration. Phys Ther. 2015;95(3):306-318. doi:10.2522/ptj.20140361. PMID 25394425
• 41. Hopewell S, Keene DJ, Marian IR, Dritsaki M, Heine P, Cureton L, et al. Progressive exercise compared with best practice advice, with or without corticosteroid injection, for the treatment of patients with rotator cuff disorders (GRASP): a multicentre, pragmatic, 2×2 factorial, randomised controlled trial. Lancet. 2021;398(10298):416-428. doi:10.1016/S0140-6736(21)00846-1. PMID 34265255
• 42. Desjardins-Charbonneau A, Roy JS, Dionne CE, Frémont P, MacDermid JC, Desmeules F. The efficacy of manual therapy for rotator cuff tendinopathy: a systematic review and meta-analysis. J Orthop Sports Phys Ther. 2015;45(5):330-350. doi:10.2519/jospt.2015.5455. PMID 25808530
• 43. Burn MB, McCulloch PC, Lintner DM, Liberman SR, Harris JD. Prevalence of scapular dyskinesis in overhead and nonoverhead athletes: a systematic review. Orthop J Sports Med. 2016;4(2):2325967115627608. doi:10.1177/2325967115627608. PMID 26962539
• 44. Tena-Portilla A, Martín-San Agustín R, Gacto-Sánchez M, Escriche-Escuder A. Effectiveness of exercise in rotator cuff-related shoulder pain: a systematic review with meta-analysis. Physiother Theory Pract. 2026:1-30. doi:10.1080/09593985.2026.2717392. PMID 42609059
• 45. Zhang W, Du M, Xia L, Hao F, Tian M. Effects of seven types of exercise in the treatment of rotator cuff-related shoulder pain (RCRSP): a systematic review and Bayesian network meta-analysis. J Orthop Surg Res. 2025;20(1):1075. doi:10.1186/s13018-025-06514-4. PMID 41276811